附件3

编号：

柳州市第五次全国经济普查课题

申请书

课题名称：

申请单位：

课题负责人：

填表时间：

柳州市统计局制

申请人承诺：

我保证如实填写本表各项内容。如果本课题获准立项，本人承诺本申请书为有约束力的协议，将遵守柳州市统计局的有关规定,认真开展研究工作，按时完成研究任务，提交研究成果。柳州市统计局有权使用本课题的所有观点、数据和资料。

申 请 人(签字)：

申请单位(签章):

年 月 日

填表说明

一、本表由课题申请人填写，经申请人主管单位领导签署意见后报送柳州市统计局。

二、填写本表前，请认真阅读《柳州市第五次全国经济普查课题管理办法》和本说明。

三、编号由柳州市统计局统一编写。

四、课题申请必须填写并提交纸质《课题申请书》一式八份（一份原件、七份复印件），请按照本表(A4)格式打印申请书。

五、本申请书一经批准即行生效,执行过程中如需修改某些条款，须经柳州市统计局批准。

一、课题负责人及课题组成员基本情况

姓 名
性别
年龄
学历
职 务
专业技术职称
工作单位
通讯地址
邮编
电话
传真
Email
主要参加者基本情况
姓 名	年龄	专业职称	研究专长	工作单位	签名
二、课题负责人及成员近年来的课题研究情况

近五年承担的研究课题
课题名称	承担人	批准时间	批准单位
课题负责人及成员与本课题相关的近期成果
成果名称	承担人	成果形式	发表或出版单位	时间
三、课题论证

1、选题的目的和意义；2、本课题研究的主要内容(研究的切入点、主要问题、重要观点等)；3、研究方法、手段、途径等。
可加附页

四、完成课题的条件和保证

课题负责人和主要成员研究能力；完成本课题的时间、应用资料及研究手段等。

五、研究计划及成果形式

序号	研究阶段

(起止时间)	阶段成果名称	成果形式	承担人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
六 、经费预算

序号	经费开支科目	经费预算细目	金额(元)
1
2
3
4
5
6
7
8	预算合计
备注：按照《柳州市第五次全国经济普查课题管理办法》要求填写。

七、推荐人意见

推荐人须认真负责地介绍课题负责人和参加者的专业水平、科研能力、科研态度和科研条件，并说明该课题取得预期成果的可能性。（若课题负责人不具有副高级专业技术职称，要有两名具有副高级以上职称的同行专家推荐。课题负责人具有副高级以上专业技术职称的，不必填此项。）
第一推荐人签名	第二推荐人签名
专业职务：	专业职务：
研究专长：	研究专长：
工作单位：	工作单位：

八、课题负责人主管单位意见

1.所填写的内容是否属实；2.课题负责人和参加者的政治素质和业务能力是否适合承担本课题的研究工作；3.本单位能否提供完成课题所需的时间和条件；4.本单位是否同意承担本课题的管理任务和信誉保证。

单位签章 单位负责人签字：

年 月 日